Finanzierung der Außerklinischen Intensivpflege (AKI)
Wer trägt die Kosten für die Versorgung in einer Intensivpflege-WG?
Viele Angehörige sorgen sich um die Frage, ob eine professionelle Außerklinische Intensivpflege finanzierbar ist. Die Antwort ist beruhigend. In Deutschland ist die Außerklinische Intensivpflege (AKI oder AIP abgekürzt) rechtlich fest abgesichert. Die Versorgung ist für jeden Betroffenen möglich. Wir von IC Home 24 unterstützen Sie gerne bei der Kostenklärung mit den jeweiligen Leistungsträgern.
Die Säulen der Finanzierung für eine Intensivpflege-WG im Überblick
Die Kosten für das Leben in einer Intensivpflege-WG verteilen sich auf verschiedene Kostenträger. Die folgende Tabelle zeigt die Zuständigkeiten:
Bereich | Kostenträger | Leistungsinhalt |
Behandlungspflege | Krankenkasse (SGB V) | Spezielle Krankenbeobachtung, Beatmung-Tracheostomapflege, Katheter-Stomapflege, Wundversorgung, Injektionen |
Grundpflege | Pflegekasse (SGB XI) | Körperpflege, Ernährung, Mobilität |
Wohnen & Leben | Bewohnerin / Bewohner (Privat/Sozialhilfe) | Miete, Nebenkosten, Verpflegung |
WG-Organisation | Pflegekasse (SGB XI) | Wohngruppenzuschlag für die Gemeinschaft nach Genehmigung |
“Klar ist das ein großer Schritt, den Angehörigen in eine Einrichtung zu geben, aber das erleichtert das Leben von allen und man hat immer Unterstützung, (...) man kann nur gewinnen
”
Monika
Mutter einer 4-jährigen Tochter
1. Die medizinische Behandlungspflege (SGB V)
Den größten Anteil der Kosten übernimmt die gesetzliche oder private Krankenkasse für die Behandlungspflege:
- Leistungsumfang: Finanziert werden alle medizinisch notwendigen Maßnahmen. Dazu zählen die Überwachung der Beatmungsparameter, das Absaugen sowie die 24-Stunden-Beobachtung durch Fachkräfte.
- Zuzahlung: Gesetzlich versicherte Personen leisten meist eine geringe Zuzahlung. Diese ist auf 10 % der Kosten für maximal 28 Tage pro Jahr begrenzt.
2. Die Grundpflege (SGB XI)
Leistungen wie Körperpflege, Ernährung und Mobilität fallen in den Bereich der Pflegeversicherung:
- Was wird bezahlt? Je nach anerkanntem Pflegegrad stellt die Pflegekasse ein Budget für Sachleistungen zur Verfügung.
- Besonderheit in der WG: In einer Wohngemeinschaft werden diese Leistungen als Sachleistung direkt mit der Pflegekasse abgerechnet. Wir beraten Sie individuell, wie Sie Pflegegeld und Sachleistungen (Kombinationsleistung) am besten nutzen.
3. Kosten in der Wohngemeinschaft (Miete & Verpflegung)
Einzug in eine IC Home 24 Wohngemeinschaft bedeutet Leben in einer häuslichen Umgebung. Es fallen Kosten an, die mit einer privaten Wohnung vergleichbar sind.
- Miete & Nebenkosten: Diese richten sich nach dem jeweiligen Standort und der Zimmergröße.
- Wohngruppenzuschlag: Bewohnerin oder Bewohner einer Intensivpflege-WG haben zusätzlich Anspruch auf den sogenannten Wohngruppenzuschlag (§ 38b SGB XI) der Pflegekasse. Ob dieser Anspruch besteht, prüfen wir individuell am Standort und unterstützen Sie gerne bei der Beantragung.
Unser Service für Sie: Die Kostenklärung für die Intensivpflege
Sie müssen keine Fachkraft für Sozialrecht sein. Unsere Expertinnen und Experten aus dem Case Management übernehmen die Prüfung Ihrer Ansprüche und unterstützen Sie bei der Kommunikation.
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Was ist der erste Schritt, wenn Intensivpflege verordnet wurde?
Prüfen Sie, ob eine Vorsorgevollmacht oder eine Patientenverfügung vorliegt. Wenn Ihr Angehöriger nicht mehr selbst entscheiden kann und keine Vollmacht existiert, muss beim Betreuungsgericht eine gesetzliche Betreuung (meist für Sie als Angehörigen) beantragt werden, damit Sie Verträge mit der WG unterschreiben dürfen.
Zuzahlungsbefreiung der Krankenkassen bei Außerklinischer Intensivpflege
Die medizinische Versorgung in einer Intensivpflege-WG umfasst oft eine Vielzahl von Medikamenten, Therapien und Hilfsmitteln. Damit die finanzielle Belastung für die Angehörigen nicht zu hoch wird, gibt es die gesetzliche Regelung zur Zuzahlungsbefreiung.
Wo liegt die Belastungsgrenze?
Sobald Sie innerhalb eines Kalenderjahres einen bestimmten Prozentsatz Ihres Bruttoeinkommens für Zuzahlungen ausgegeben haben, können Sie sich für den Rest des Jahres von weiteren Zahlungen befreien lassen.
- Regelfall: Die Grenze liegt bei 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen des Haushalts.
- Chronisch Kranke: Da unsere Bewohnerinnen und Bewohner in der Regel als schwerwiegend chronisch krank gelten, reduziert sich die Grenze auf 1 %.
- Besonderheit bei Sozialhilfe (SGB XII): Hier dient der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Berechnungsgrundlage für die gesamte Bedarfsgemeinschaft.
So sichern Sie sich die Befreiung
Wichtig zu wissen: Die Krankenkassen informieren Sie nicht automatisch, wenn die Grenze erreicht ist. Sie müssen selbst aktiv werden.
- Belege sammeln: Bewahren Sie alle Quittungen (Apotheke, Zuzahlungen bei Klinikaufenthalten, Heilmittel etc.) sorgfältig auf. Nutzen Sie am besten Sammelhefte oder Computerausdrucke Ihrer Stamm-Apotheke.
- Antrag stellen: Sobald die Belastungsgrenze erreicht ist, reichen Sie die Belege zusammen mit einem Antrag bei Ihrer Krankenkasse ein.
- Befreiung erhalten: Nach Prüfung erhalten Sie einen Befreiungsausweis und müssen für den Rest des Kalenderjahres keine gesetzlichen Zuzahlungen mehr leisten.
Unterstützung bei Bezug von Sozialleistungen
Sollten innerhalb kurzer Zeit hohe Zuzahlungen anfallen, die das Budget übersteigen, gibt es oft die Möglichkeit, mit dem Sozialhilfeträger eine darlehensweise Übernahme der Kosten zu vereinbaren. Dies ermöglicht es, die Belastung über mehrere Monate zu verteilen.
Tipp von IC Home 24: Suchen Sie frühzeitig den Kontakt zur Sachbearbeitung beim Sozialamt oder der Krankenkasse. So klären Sie rechtzeitig den besten Weg für Ihre Unterstützung.
Für Menschen mit einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung reduziert der Gesetzgeber die finanzielle Belastungsgrenze von 2 % auf 1 % des Bruttoeinkommens. Da in der Außerklinischen Intensivpflege dauerhafte Behandlungen die Regel sind, kann diese Regelung zutreffen.
Wer gilt als chronisch krank?
Als chronisch krank eingestuft wird, wer seit mindestens einem Jahr wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung ist und zusätzlich eines der folgenden Kriterien erfüllt:
- Es liegt eine Pflegebedürftigkeit ab Pflegegrad 3 vor.
- Es besteht eine GdB (Grad der Behinderung) von mindestens 60.
- Eine kontinuierliche medizinische Versorgung ist notwendig, um eine lebensbedrohliche Verschlechterung zu vermeiden (z. B. bei einem Tracheostoma, chronischen Atemwegserkrankungen oder Diabetes).
Der Nachweis: Wer bescheinigt den Status?
Um die 1-Prozent-Grenze in Anspruch zu nehmen, benötigen Sie eine ärztliche Bescheinigung. Der behandelnde Arzt bestätigt darin die chronische Erkrankung sowie das „therapiegerechte Verhalten“ (die Mitwirkung an der Behandlung). Dieses Formular reichen Sie zusammen mit dem Antrag auf Zuzahlungsbefreiung bei Ihrer Krankenkasse ein.
Was wird durch die Befreiung abgedeckt?
Die Befreiung umfasst die gesetzlichen Zuzahlungen für fast alle Leistungen der Krankenkasse, darunter:
- Arznei-, Heil- und Hilfsmittel
- Häusliche Krankenpflege (intensivpflegerische Versorgung)
- Krankenhausaufenthalte sowie stationäre Vorsorge- und Reha-Maßnahmen
- Notwendige Fahrtkosten und Haushaltshilfen
Wichtig: Warum trotz Befreiung Kosten anfallen können
Auch mit einem Befreiungsausweis können in seltenen Fällen Kosten entstehen. Das liegt an den sogenannten Festbetrags-Aufzahlungen:
- Wenn ein Medikament teurer ist als der von den Krankenkassen festgelegte Festbetrag, muss die Differenz selbst getragen werden.
- Diese Mehrkosten zählen nicht zur Belastungsgrenze hinzu.
Unser Experten-Tipp: Fragen Sie Ihren behandelnden Arzt aktiv nach Medikamenten, die komplett erstattungsfähig sind (ohne Mehrpreis). So nutzen Sie die Zuzahlungsbefreiung optimal aus und vermeiden unnötige private Kosten.
Sie haben Fragen zur Finanzierung der Außerklinischen Intensivpflege?
In unserem FAQ-Bereich haben wir die wichtigsten Antworten rund um Kosten, Kostenträger und Eigenanteile übersichtlich für Sie zusammengestellt.
Die medizinische Behandlungspflege (SGB V) übernimmt in der Regel die Krankenkasse. Die Kosten für die Grundpflege übernimmt die Pflegekasse, je nach Pflegegrad. Bewohnerinnen und Bewohner tragen einen Eigenanteil für Miete und Verpflegung. Das ist ähnlich wie in einer normalen Wohnung.
Die Finanzierung stützt sich auf drei Säulen:
- Krankenkasse (SGB V): Zahlt die medizinische Pflege zu 100 %. Das betrifft zum Beispiel die Beatmung oder Medikamentengabe.
- Pflegekasse (SGB XI): Zahlt einen festen Betrag für die Körperpflege und Ernährung.
- Eigenanteil: Kosten für Miete, Strom und Verpflegung fallen an. Reicht die Rente nicht aus? Das Sozialamt kann Hilfe zur Pflege leisten.
Seit dem Intensivpflegegesetz (GKV-IPReG) prüfen spezialisierte Ärzte regelmäßig das Potenzial zur Entwöhnung. Das betrifft das Weaning von der Beatmung oder Kanüle.
Wir lassen Sie mit den Anträgen für die Intensivpflege nicht allein
Die Finanzierung der Außerklinischen Intensivpflege ist ein komplexes Thema, aber Sie müssen diesen Weg nicht alleine gehen. Unser Ziel bei IC Home 24 ist es, dass Sie sich voll und ganz auf das Wohlbefinden Ihrer Angehörigen konzentrieren können, während wir Sie bei den Anträgen unterstützen.
Unser Team Case Management: Ihre persönlichen Expertinnen und Experten
Ob Wohngruppenzuschlag oder die Koordination mit den Pflegekassen – unser erfahrenes Case Management Team steht Ihnen mit Rat und Tat zur Seite. Wir prüfen gemeinsam Ihre individuellen Ansprüche und unterstützen Sie aktiv bei der Kommunikation mit Ämtern und Versicherungen.
Ihre nächsten Schritte – Beratung & Aufnahme
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